Antrag auf ärztliche Kontrolle

Der Antrag wird an Federale Verzekering weitergeleitet. Die Kontrolle ist für Unternehmen, die der Ausgleichskasse angeschlossen sind, kostenlos.

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Ihr Unternehmen

Name des Unternehmens

MwSt.-Nummer Format: BE0123456789 oder 0123456789.

E-Mail-Adresse des Unternehmens

Telefonnummer des Unternehmens

Betroffener Arbeiter

Name und Vorname des Arbeiters

Vollständige Anschrift des Arbeiters Anschrift, an der sich der Kontrollarzt einfinden wird.

E-Mail-Adresse des Arbeiters

Telefonnummer des Arbeiters

Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit

Zeitraum von

Zeitraum bis

Art der Arbeitsunfähigkeit

Behandelnder Arzt

Name des behandelnden Arztes

Telefonnummer des Arztes

Beizufügende Dokumente

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung PDF, JPG, PNG oder GIF — maximal 5 MB.

Vertragliche Arbeitszeitklausel Optional. Beizufügen, wenn der Arbeiter besondere Arbeitszeiten hat.

Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkläre, das Impressum und die Datenschutz von OPC Verviers zur Kenntnis genommen zu haben.

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