Einsendung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Die Bescheinigung muss innerhalb von 5 Werktagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit eingesandt werden. Zulässige Formate: PDF, JPG, PNG (maximal 5 MB).

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Ihr Unternehmen

Name des Unternehmens

MwSt.-Nummer Format: BE0123456789 oder 0123456789.

E-Mail-Adresse des Unternehmens

Telefonnummer des Unternehmens

Betroffener Arbeiter

Name und Vorname des Arbeiters

Nationalregisternummer (NISS oder BIS) 11 Ziffern. Punkte und Bindestriche sind zulässig.

Arbeitsunfähigkeit

Zeitraum von

Zeitraum bis

Grund der Arbeitsunfähigkeit

Art des Zeitraums

Arbeitszeit des Arbeiters

Üblicherweise pro Tag geleistete Stundenzahl. Nicht gearbeitete Tage auf 0 belassen.

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Die Bescheinigung

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung PDF, JPG, PNG oder GIF — maximal 5 MB.

Anmerkung

0 / 2000

Optional. Alle für die Bearbeitung nützlichen Angaben.

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