Demande de contrôle médical

La demande est transmise à Fédérale Assurances. Le contrôle est gratuit pour les entreprises affiliées à l’OPC.

Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires.

Votre entreprise

Nom de l’entreprise

Numéro de TVA Format : BE0123456789 ou 0123456789.

Courriel de l’entreprise

Téléphone de l’entreprise

L’ouvrier concerné

Nom et prénom de l’ouvrier

Adresse complète de l’ouvrier Adresse où le médecin-contrôleur se rendra.

Courriel de l’ouvrier

Téléphone de l’ouvrier

La période d’incapacité

Période du

Période au

Type d’incapacité

Le médecin traitant

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin

Pièces à joindre

Certificat médical PDF, JPG, PNG ou GIF — 5 Mo maximum.

Clause horaire contractuelle Facultatif. À joindre si l’horaire de l’ouvrier est particulier.

Je certifie l’exactitude des informations fournies et reconnais avoir pris connaissance des Mentions légales et de la Protection des données d’OPC Verviers.

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